/ Сосудистые когнитивные нарушения и инсульт.

Авторы: В.В. Захаров, А.Б. Локшина

Источник: Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. Кафедра нервных болезней и нейрохирургии.

PDF версия статьи:

Резюме. В статье рассматриваются вопросы, касающиеся актуальности исследования сосудистых когнитивных расстройств, в том числе постинсультных когнитивных нарушений (ПИКН). Приведены данные о широкой распространенности данных нарушений у пациентов, перенесших инсульт. Рассматриваются основные патогенетические и клинические варианты ПИКН.  Обсуждаются вопросы важности диагностики когнитивных нарушений на фоне сосудистого поражения головного мозга еще до развития инсульта, так как это позволит раньше начать терапию. Отмечено, что важным предиктором развития постинсультной деменции являются когнитивные расстройства (КР), наблюдающиеся до инсульта. Особое внимание уделено лечению недементных (легких и умеренных) КР. Согласно результатам целого ряда клинических исследований показана эффективность препарата Винпотропил при недементных когнитивных нарушениях, преимущественно при цереброваскулярной патологии в пожилом возрасте.
Ключевые слова: инсульт, постинсультные когнитивные нарушения, деменция, недементные когнитивные нарушения, винпотропил.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности. Согласно данным Всемирной федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется не менее 15 млн. инсультов. В России заболеваемость инсультом составляет 3,4 на 1000 человек в год. В абсолютных цифрах это составляет более 450 000 новых инсультов в год [1, 2, 3]. В большинстве стран мира острые нарушения мозгового кровообращения входят в четверку самых частых причин смертности. При этом инсульт является одной из наиболее распространенных причин инвалидизации. У 80% выживших после инсульта развивается та или иная степень ограничений в повседневной жизни [1, 3]. При этом очевидно, что непосредственной причиной ограничений повседневной активности пациента становятся не только двигательные расстройства, но и когнитивные нарушения (КН). По эпидемиологическим данным, у 4-6% пациентов, перенесших нетяжелый инсульт, в последующие шесть месяцев развивается деменция. Через 5 лет этот показатель увеличивается до 20-25%.  Еще более часто выявляются недементные (легкие или умеренные) когнитивные нарушения [1-3, 5-8].
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) является одним из наиболее распространенных клинических синдромов в неврологической практике [9]. В последние годы концепция ДЭ нередко подвергалась критике, связанной с отсутствием данной диагностической позиции в международных классификациях болезней. «Невнимание» зарубежных неврологов к проблеме хронической недостаточности кровоснабжения мозга объясняется, главным образом, влиянием группы авторитетных международных экспертов, таких как В.Хачинский, Б.Томлинсон и др., которые отрицали возможность поражения головного мозга в отсутствие инсульта. Указанные авторы стояли у истоков концепции мультиинфарктного поражения мозга, которым объяснялась, в частности, сосудистая деменции [10-12]. 

Концепция мультиинфарктной деменции активно разрабатывалась в 70-80 гг. ХХ века. Однако дальнейшее развитие неврологии и методов нейровизуализации заставило пересмотреть многие прежние представления. В том числе было показано, что почти на каждый инсульт с характерной клиникой приходится, в среднем, несколько «немых» инфарктов мозга, случившихся до этого инсульта [13-15]. Большое число работ было посвящено исследованию патогенеза и клинических коррелятов лейкоареоза [14, 16-18]. Выраженный лейкоареоз, поражающий не менее 25% объёма белого вещества головного мозга, рассматривается в настоящее время как результат хронической ишемии мозга. Таким образом, клинически очевидный инсульт в большинстве случаев не является первым проявлением сосудистой мозговой недостаточности. При этом практическая значимость диагностики сосудистого поражения головного мозга до развития инсульта не вызывает сомнений, так как позволяет раньше начинать лечебные и профилактические мероприятия.

Согласно современным представлениям, ДЭ представляет собой синдром прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, в основе которого могут лежать повторные острые нарушения мозгового кровообращения и/или хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга. В силу анатомо-физиологических особенностей мозгового кровообращения раньше и чаще всего локализацией поражения мозга при ДЭ становятся подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы церебрального белого вещества. Эти образования находятся в тесной функциональной связи с лобной корой, поэтому клинические симптомы ранних стадий ДЭ отражают развитие вторичной лобной дисфункции. При этом отмечаются когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушения, такие как замедленность мышления, снижение беглости речи, нарушения памяти динамического характера, снижение концентрации внимания, депрессивные и другие эмоциональные нарушения, брадикинезия и нарушения походки по типу лобной дисбазии. Считается, что когнитивные нарушения по лобному типу той или иной степени выраженности могут служить одним из наиболее надёжных, объективных и ранних критериев наличия и тяжести ДЭ [19-23].

Важным предиктором развития постинсультной деменции являются КР, отмечающиеся до инсульта, которые чаще всего связаны с ДЭ. Наличие КН до инсульта обычно выявляется ретроспективно при направленном расспросе родственников. Данный факт свидетельствует о том, что инсульт — не единственная причина КР в постинсультном периоде, но часто он декомпенсирует или обращает внимание врача на уже существующие КР [1,24,25]. Данный аспект проблемы свидетельствует о важности диагностики КН на фоне сосудистого поражения головного мозга еще до развития инсульта, так как это позволит раньше начать терапию.

По определению, к постинсультным когнитивным нарушениям (ПИКН) относится снижение когнитивных функций (КФ), которое было впервые диагностировано после перенесенного ОНМК. В большинстве публикаций к ПИКН относят КН, выявленные в первые 6-12 месяцев после инсульта  [1, 2, 3, 5, 6, 26, 27]. При этом очень важно понимать, что больные с ПИКН – это патогенетически разнородная группа пациентов, объединяющим фактором для которых является всего лишь временная связь между развитием КН и перенесенным ОНМК. Чаще всего возникновению инсульта предшествует поражение головного мозга сосудистой или иной природы, которое может быть как симптомным, так и бес- или малосимптомным. Так, по данным Н. В. Вахниной и соавт., доинсультная деменция выявляется в 26 % случаев ПИКН, а недементные КН отмечались до возникновения инсульта у 64% пациентов [26-28]. 

Основные факторы риска ПИКН – пожилой возраст, повторный характер инсульта, низкий уровень образования, выраженный лейкоареоз и/или атрофия гиппокампа по данным магнитно-резонансной томографии, левополушарная локализация инсульта, тяжелый сопутствующий неврологический дефицит. В зависимости от указанных факторов показатели распространенности КР той или иной степени тяжести варьируют от 35 до 83%,, а показатели постинсультной деменции — от 6—40%  [24, 26-28].

Таким образом, ПИКН представляет собой патогенетически неоднородную группу расстройств. Наиболее часто отмечаются следующие патогенетические варианты ПИКН:
• ПИКН вследствие «стратегических» инфарктов головного мозга. В этом случае ПИКН развиваются в результате единичного инфаркта мозга, иногда даже небольшого по объёму, который локализуется в «стратегической» для КФ зоне. К таким зонам относятся зрительные бугры, полосатые тела, гиппокамп, префронтальная лобная кора, зона стыка височно-теменно-затылочных долей головного мозга левого полушария. При этом когнитивные и другие нервно-психические нарушения появляются внезапно, а затем сохраняются или регрессируют, частично или полностью, как это бывает с другими очаговыми неврологическими расстройствами при инсультах. 
• ПИКН вследствие геморрагического инсульта в стратегически важной для КФ зоне головного мозга. Аналогичны вышеописанному варианту, но связаны не с ишемическим, а с геморрагическим инсультом.
• ПИКН вследствие мульти-инфарктного поражения мозга. Развиваются в результате повторных ОНМК по ишемическому типу. Эта форма ПИКН диагностируется в случаях крупноочаговых инфарктов головного мозга корково-подкорковой локализации. Наиболее частыми причинами многоинфарктного состояния являются тромбоз или эмболия крупных церебральных сосудов. КР в этом случае развиваются при вовлечении в область инфарктов зон, важных для когнитивной деятельности, а также при суммарном накоплении достаточно больших объёмов повреждения головного мозга. Деменция с высокой долей вероятности развивается при поражении более 50 мл мозгового вещества, а при заинтересованности стратегических для когнитивных процессов церебральных отделов - и при значительно меньшем объёме. Течение этого варианта сосудистой деменции  характеризуется периодами стационарного состояния когнитивных функций и эпизодами значительного ухудшения, которые связаны с инсультами или неинсультными формами церебральной дисциркуляции. 
• ПИКН вследствие декомпенсации доинсультной хронической сосудистой мозговой недостаточности. Причиной хронической недостаточности мозгового кровообращения чаще всего является артериальная гипертензия или другие заболевания, приводящие к формированию микроангиопатии. При этом в наибольшей степени страдают конечные сосуды малого калибра, кровоснабжающие подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества головного мозга. Как уже было сказано выше, это вызывает вторичную дисфункцию лобных долей головного мозга. В данном случае целесообразно говорить о подкорково-корковых лобных расстройствах, возникших на фоне «феномена разобщения» лобных долей головного мозга с подкорковыми базальными ганглиями. Дисфункция лобных долей носит в данном случае вторичный характер. На фоне перенесенного ОНМК данная симптоматика может декомпенсироваться и усугубляться.
• Смешанные (сосудисто-нейродегенеративные) ПИКН, обусловленные декомпенсацией после ОНМК доинсультного бессимптомного или малосимптомного нейродегенеративного процесса (чаще, болезни Альцгеймера); 
• Комбинированные формы ПИКН развиваются в результате одновременного воздействия нескольких из перечисленных выше патогенетических факторов: повторных ишемических и/или геморрагических инсультов, хронической недостаточности мозгового кровообращения, сопутствующего нейродегенеративного процесса [23, 28]. 

Терапевтические мероприятия как при ДЭ, так и в восстановительном периоде инсульта, должны быть, в первую очередь, направленными на основное сосудистое заболевание. Они предусматривают, прежде всего, профилактику острых нарушений мозгового кровообращения и хронической ишемии мозга. Лишь при условии надлежащего контроля имеющихся факторов риска церебральной ишемии можно рассчитывать на предотвращение или замедление прогрессирования сосудистого поражения головного мозга и развития инсульта и/или сосудистой деменции. Основные направления этиотропной терапии: 
• антигипертензивная терапия; 
• антитромбицитарная или антикоакулянтная терапия;
• гиполипидемическая терапия (статины);
• методы сосудистой хирургии (каротидная энартерэктомия, стентирование сонных артерий);
• лечение нарушений сердечного ритма;
• диета с низким содержанием животных жиров;
• достаточная физическая активность;
• коррекция массы тела;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Выбор стратегии лечения уже имеющихся сосудистых КН определяется их тяжестью. При деменции препаратами первого выбора являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепезил) и/или мемантин. На этапе недементных (легких или умеренных) когнитивных нарушений обычно используются вазоактивные препараты, оптимизирующие церебральную микроциркуляцию, а также ноотропные лекарственные средства. Широко используется комбинированная терапия вазоактивным и ноотропным препаратом [ 20, 22, 23, 30-32, 36-39]. 

Винпотропил представляет собой комбинацию двух компонентов в фиксированных комбинациях – Винпотропил 5/400 капсулы (винпоцетин 5 мг и пирацетам 400 мг) и винпотропил 10/800 таблетки покрытые оболочкой (винпоцетин 10 мг и пирацетам 800 мг)  . Оба указанных компонента (винпоцетин и пирацетам) являются одними из самых назначаемых в группах вазоактивных и ноотропных препаратов соответственно. Проведенные исследования и многолетний опыт практического применения свидетельствуют о благоприятном эффекте как винпоцетина, так и пирацетама в отношении КР и других неврологических симптомов ДЭ [32-35]. Одновременное назначение винпоцетина и пирацетама длительное время используется в повседневной клинической практике. К настоящему времени накоплен также положительный опыт использования комбинированного препарата Винпотропил [31, 36-39]. Следует отметить, что применение фиксированных комбинаций имеет преимущество перед приемом препаратов по отдельности, так как позволяет уменьшить число принимаемых таблеток и, таким образом, способствует повышению приверженности пациентов проводимой терапии. Приведем результаты нашего исследования, целью которого было оценить влияние комбинированной сосудистой и метаболической терапии на когнитивные функции пациентов с ранними стадиями ДЭ [31].
 
Исследование проводилось на базе клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ № 20 и НИИ неврологии РАМН. В каждом центре наблюдалось по 20 пациентов. Таким образом, всего в исследовании участвовало 60 пациентов с диагнозом ДЭ I или II стадии, из них 47 женщин и 13 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 47 до 80 лет, средний возраст в группе составил 62,4+8,4 лет. У всех пациентов наблюдались недементные КН (легкие или умеренные, полифункционального типа).

Все пациенты принимали комбинированный препарат Винпотропил 5/400 по 2 капсулы три раза в день в течение двух месяцев, таким образом суточная доза составляла 30 мг винпоцетина и 2400 мг пирацетама. Исследование было открытым и несравнительным. Помимо Винпотропила, большинство пациентов получали также ацетилсалициловую кислоту, антигипертензивные и антиангинальные препараты.

Основным критерием эффективности исследуемого препарата была положительная динамика когнитивных функций на фоне терапии. Для динамической оценки выраженности КР использовались нейропсихологические тесты, такие как тест повторения цифр, фонематически и семантически опосредованные вербальные ассоциации, запоминание и воспроизведение 10 слов по методу А.Р.Лурия, проба Шульте. Кроме того, оценивалась выраженность таких субъективных неврологических симптомов как головная боль, головокружение, шум в голове, утомляемость, нарушение сна, снижение памяти по формализованной шкале.
На фоне лечения было отмечено достоверное увеличение объёма оперативной памяти и беглости речи, о чём свидетельствовали статистически значимая динамика результатов теста «Повторение цифр» и «Вербальные ассоциации» соответственно (см. Таблица 1). 

Таблица 1. Тест «Повторение цифр»


Было получено статистически и клинически значимое увеличения объёма слухо-речевой памяти. Большинство показателей воспроизведения списка 10 слов достоверно улучшились на фоне терапии (см. Рисунок).
Рисунок. Заучивание списка из 10 слов.

ОВ – отсроченное воспроизведение; * - р<0,05
На фоне терапии исследуемым препаратом достоверно увеличилась скорость реакции и способность концентрации внимания у пациентов. Среднее время выполнения таблицы Шульте достоверно уменьшилось при повторном исследовании (до лечения – 54,1+6,4; после лечения – 48,5+5,9; р<0,05). 
Кроме того, при повторной оценке выраженности субъективных симптомов ДЭ, отмечено статистически достоверное уменьшение частоты и выраженности головной боли, головокружения, шума в голове, утомляемости, нарушений сна и памяти. 
Исследуемый препарат показал благоприятный профиль безопасности и переносимости. Нежелательные явления, связанные с исследуемым препаратом не представляли опасности для жизни и здоровья пациентов и носили обратимый характер.

Приведем результаты еще одного исследования, которое было посвящено изучению возможности применения препарата Винпотропил в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших ишемический инсульт [36]. Авторы наблюдали 90 больных в возрасте от 42 до 70 лет в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (от 4 нед до 6 мес от развития инсульта). Пациенты основной группы (n=30) получали Винпотропил 5/400 по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 3 нед., суточная доза составляла 30 мг винпоцетина и 2400 мг пирацетама. Были сформированы 3 группы сравнения, пациенты первой из них получали винпоцетин в дозе 30 мг в сутки, второй — только пирацетам по 1600 мг в сутки перорально, и третьей — винпоцетин в дозе 30 мг в сутки, и пирацетам по 1600 мг в сутки перорально. Одновременно всем больным проводился полномасштабный комплекс реабилитационных и восстановительных мероприятий. Лечение Винпотропилом сопровождалось значительным регрессом субъективных жалоб в виде уменьшения выраженности головной боли, головокружения, снижения памяти и повышенной утомляемости. Интересно, что в группах сравнения регистрировавшаяся положительная динамика была существенно менее выражена. Терапия винпоцетином приводила к регрессу имевшихся расстройств внимания, но эта динамика оказалась достоверной лишь у пациентов основной группы. При выполнении теста запоминания 10 слов оказалось, что применение Винпотропила было ассоциировано с улучшением воспроизведения при немедленном повторном воспроизведении на 27–53% , при отсроченном (через 60 мин) воспроизведении улучшение составило 116% по сравнению с исходных уровнем. Улучшение носило более выраженный характер по сравнению с пациентами группы сравнения, которые принимали по отдельности винпоцетин или пирацетам. Значительным оказалось и положительное влияние Винпотропила на эмоциональное состояния пациентов: наибольшее снижение уровня тревоги по тесту Спилбергера выявлено в группе больных, получавших Винпотропил, а показателей соматизации тревоги (ипохондрии) по тесту Шихана — в группах больных, получавших Винпотропил и винпоцетин. 

Таким образом, в обоих исследованиях, у пациентов с недементными КН, как с  хронической сосудистой мозговой недостаточностью, так и с ПИКН, на фоне терапии исследуемым препаратом Винпоропил прослеживалась положительная динамика большинства анализируемых в исследованиях параметров эффективности. Комбинированный препарат Винпотропил оказал благоприятное влияние как в отношении субъективных симптомов, так и в отношении объективных показателей когнитивных функций. Указанная положительная динамика была статистически значимой. На основании полученных данных можно обоснованно говорить об улучшении памяти, внимания и повышении активности когнитивных процессов. Полученный эффект имеет несомненное клиническое значение, так как КН представляют собой один из ключевых неврологических синдромов ДЭ. Уменьшение выраженности когнитивных расстройств на фоне терапии Винпотропилом благоприятно сказывается на качестве жизни пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью и с ПИКН.
   
Применение комбинированного препарата Винпотропил также способствовало улучшению самочувствия пациентов и регрессу выраженности субъективных неврологических симптомов, таких как головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, нарушение сна и снижение памяти. Следует отметить, что вышеперечисленные симптомы являются самой частой причиной обращения пациентов с начальными признаками сосудистой мозговой недостаточности к врачу. Наличие у Винпотропила двух форм выпуска с различными дозировками винпоцетина и пирацетама 5/400 и 10/800 делает возможным индивидуальный подход к терапии. Применение Винпотропила 5/400 удобно для стартовой терапии при начальных проявлениях хронической ишемии мозга с последующей титрацией дозы, а также у полиморбидных пациентов, которым необходимо уменьшение дозы. Применение Винпотропила 10/800 позволяет поддерживать эффективную терапевтическую дозу в базисной терапии хронической ишемии мозга при меньшем количестве принимаемых таблеток, что повышает приверженность пациентов  к назначенной терапии и, тем самым, положительно влияет на результат лечения.  Благоприятный профиль безопасности и переносимости, Винпотропила позволяет его рекомендовать для широкого клинического применения, включая пациентов с полиморбидной патологией.
Таким образом, важно как можно раньше установить наличие когнитивных нарушений, а также уточнить их характер и генез. При ДЭ своевременно начатое комплексное лечение позволяет улучшить качество жизни больных и их родственников. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рассматривать применение Винпотропила в комплексном лечении больных с расстройствами мозгового кровообращения как целесообразное.

Список литературы.

1. Захаров В.В. Когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга // Consilium medicum. - 2012. - Т.14. - № 9. - С.38-43.
2. Захаров В.В. Лечение ишемического инсульта // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т.4. - № 4. - С.3-6.
3. Яхно Н. Н., Виленский Б. С. Инсульт как медико-социальная проблема // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13. - № 12. - С.807-815.
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. // Москва: ГеотарМед. – 2003. – 150 с.
5. Madureira S., Guerreiro M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months after stroke. //Eur J Neurol. –2001. –V.8(6). –P.621-627.
6. Pasquier F., Henon H., Leys D. Risk factors and mechanisms of post-stroke dementia.//Rev Neurol. –1999. –V.155(9). –P.749-753.
7. Pasquier F., Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? //J Neurol.–1997. –V.244(3). –P.135-142.
8. Tham W., Auchus A.P., Thong M. et al. Progression of cognitive impairment after stroke: one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients. //J Neurol Sci. –2002. –V.203-204. –P.49-52.
9. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного мозга. //Ж неврол и психиатр. –1985. –Т.85. –С.1281-1288.
10. Erkinjuntti T. Types of multi-infarct dementia. //Acta Neurol. Scand. –1987. –Vol.75. –P.391-399.
11. Hachinski V.C., Lassen M.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly. //Lancet. –1974. –Vol.2. –P.207-210.
12. Hachinski V.C., Lliff L.D., Zikha E. et al. Cerebral blood flow in dementia. //Arch. Neurol. –1975. –V.32. –P.632-637.
13. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. //Неврол.журн. –2001. –Т.6, № 3. –С.10-19.
14. Hachinski V.C. Vascular dementia: radical redefinition. //In: Vascular dementia. Ethiological, pathogenic, clinical and treatment aspects. Ed. by L.A. Carlson, C.G.Gottfries, B.Winblad. –Basel etc.: S.Karger, 1994. –P.2-4.  
15. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. //In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. -New York etc.: Marcel Dekker, Inc., 1994. –P.335-351
16. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции. //В кн.: «Достижения в нейрогериатрии». Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин (ред.). –М., 1995. –С.189-231.
17. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. //Неврол.журн. –2001. –Т.6, № 3. –С.10-19.
18. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. //In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. -New York etc.: Marcel Dekker, Inc., 1994. –P.335-351
19. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. // Дисс… докт. мед. наук. –М., 1997. 
20. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. //Под ред. Н.Н.Яхно. –М., 2002. –85 с.
21. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. //Неврол.журн. –2001. –Т.6, № 3. –С.10-19.
22. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. // Журн. неврол. и психиатр. –2005. –Т.105, №2. –С.13-17.
23. Яхно Н.Н., Захаров В. В.,  Локшина А. Б., Коберская Н. Н.,  Мхитарян Э. А.  Сосудистые и смешанные когнитивные нарушения // Деменции. Руководство для врачей. М.: МедПресс-информ, 2011; С. 75-109.
24. Вахнина Н. В., Никитина Л. Ю., Парфенов В. А. Постинсультные когнитивные нарушения // Журн. Неврологии и психиатрии им. С. С.Корсакова.Инсульт. - 2008. - № 22. - С.16-21.
25. Vakhnina N. V., Nikitina L. Yu., Parfenov V. A., Yakhno N. N. Post-stroke cognitive impairments // Neurosci. and Behav. Physiol. — 2009. — Vol. 39, № 8. — P. 719—724.
26. Климов Л. В., Парфенов В. А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврологический журнал. - 2006. – 11 (Прил 1). - С.53-56.
27. Левин О. С., Усольцева Н. И., Дударова М. А. Когнитивные нарушения в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Рос. медицинский журнал. - 2009. – 4. - С.20-24.
28. В.А. Парфенов, М.А. Чердак, Н.В. Вахнина, С.В. Вербицкая, Л.Ю. Никитина Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – Т. 4. - № 2S. - С.17-22.
29. М. А. Чердак, В. А. Парфенов Когнитивные расстройства у пациентов,
перенесших ишемический инсульт // Неврол. журн.   2011. Т. 16. № 6. С. 37–44.
30. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврол. журн. 2007. Т. 12. № 5. С. 45–50.
31. Захаров В.В., Локшина А.Б., Стаховская А.В., Тимербаева С.А., Лагода О.В. Опыт применения комбинированного препарата Винпотропил на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии //Журн. Неврологии и психиатрии им. С. С.Корсакова. 2007. Т. 107. № 9. С. 76-78.
32. Growdon J.S., Corkin S., Huff J., Rosen T.J. Piracetam combined with lecitin in treatment of AD. Neurobiol Aging 1986; 7: 269—276. 
33. Heiss W.D., Hebold I., Klinlhammer P. et al. Effect of piracetam on cerebral glucose metabolism in AD as measured by PET. J Cereb Blood Flow Metab 1988; 8: 613—617. 
34. Kiss В., Karpati E. Mechanism of action of vinpocetine. Acta Pharm Hung 1996; 66: 5: 213—224.
35. Ley B.M. Vinpocetine: revitalize your brain with periwinkle extract. Detroit: BL Publications 2000; 17. 
36. Кузнецов А.Н., Даминов В.Д. Применение Винпотропила в восстановительном лечении больных, перенесших церебральный инсульт. Лечение нервных болезней. 2008; 1: 23: 36—40.
37. Иванова Н.Е., Панунцев B.C. Опыт применения винпотропила при хронической ишемии мозга. Журн неврол и психиат 2008; 108: 1: 73—75. 
38. Воробьева О. В., Тамарова Е. С.  Эффективность Винпотропила в терапии начальных проявлений цереброваскулярной патологии. Журн неврол и психиат 2010; 110: 9: 39—42. 
39. Захаров В.В. Применение Винпотропила при дисциркуляторной энцефалопатии с недементными когнитивными нарушениями. Журн неврол и психиат 2010; 110: 11: 13—16.

Возврат к списку

Адрес офиса Канонфарма в Москве:
107014 г. Москва,
ул. Бабаевская д.6 стр.1
Тел.: +7 (495) 797–99–54
Факс: +7 (495) 797–96–63
www.canonpharma.ru

Перед применением ознакомьтесь с полным текстом инструкции, имеются противопоказания